Diese Idee des blinden und ungedachten Funktionieren der Einen im Alles des von einigen Gedachten, das dazu führte, dass der Eine sich auf die vielen Anderen verlässt oder von ihnen verlassen wird, da er sich dem grossen Alles entfremdet, ist natürlich nicht vom Himmel gefallen, wie noch nie eine Idee überhaupt und ohne Weiteres vom Himmel gefallen ist, weil eine Idee immer ältere Ideen als Vorgänger hat, die immer nur neu kombiniert werden müssen, um zu neuen Ideen zu werden. Und eine dieser Vorgänger-Ideen geht zurück bis auf Alexander den Grossen oder gar Philipp von Makedonien, der etwas erfand oder entwickelte oder perfektionierte, was man das „Gefecht der verbundenen Waffen“ nennt, also das geplante und koordinierte Gefecht verschiedener spezialisierter Waffengattungen, wie der schweren Kavallerie, der Hopliten-Infanterie, den Bogenschützen aber auch den ersten Pioniereinheiten, die auf dem Schlachtfeld als die unterschiedlichen Glieder eines Armeekörpers koordiniert und taktisch als ein Ganzes agierten, obwohl sie Unterschiedliches taten. Der Erfolg dieses frühen Prinzips ist bekannt, es verlässt sich darauf, dass die Hierarchien klar sind, dass einige für alle und alles denken und jeder Eine sein Eigenes so wissen und ausführen musste, das es in das Gedachte aller passte.

Wenn man nicht nachdenken muss, was zu tun ist, ist man schneller. Und wenn man weiss, was man tut oder das Tun eingeübt und automatisiert ist, arbeitet oder kämpft man perfekter.

Das braucht man, um gute und kostengünstige Autos zu bauen.

Das braucht man, um siegreich zu sein.

Das braucht man, wenn man schnell und perfekt sein muss.

Das braucht man, wenn man schnell und perfekt sein muss und nicht alles alleine machen kann.

Und so wurde dieses Prinzip der militärischen Arbeitsteilung des Gefechts der verbundenen Waffen schon früh und weit vor der Erfindung des Fliessbandes durch zwei bestimmte Branchen kopiert und in deren Sinne verfeinert, die beide zufälligerweise mit verderblichen Waren befasst sind, die eine in der unmittelbaren Lebensmittelzubereitung und die andere in der Wiederherstellung oder Pflege von Gesundheit. Es ist kein Zufall, dass grosse Küchen und zumal Feinschmeckerküchen organisiert sind wie kleine Armeen. Diese Küchenbrigaden müssen perfekt und schnell zusammenarbeiten, sie stehen unter hohem Geschwindigkeits- und Perfektionsdruck im Zusammenspiel aller Spezialisten in der Suppen-, Gemüse-, Saucen-, Gemüse- und Beilagenzubereitung der einzelnen Posten des Potagers, des Sauciers, des Légumiers und des Entremetiers, um nur einige der kochenden Spezialisten zu nennen, die in strenger und klarer Hierarchie untereinander stehen, an deren Spitze der Chef de Cuisine wacht zusammen mit seinem Stab, dem Sous-Chef, seinem Stellvertreter, und den einzelnen Leitern eines Postens, die jeweils den Rang eines Chef de Partie bekleiden. Gute Küche arbeitet schnell und präzise und je erfahrener die einzelnen Posten besetzt sind, je routinierter, raffinierter und perfekter sie miteinander als ein Ganzes agieren, das vom Küchenstab und dessen Chef gedacht und geplant worden ist, desto kürzer wartet und desto besser isst der Gast.

Noch augenscheinlicher wird die militärische Arbeitsteilung bei der Betrachtung des medizinisch-pflegerischen Komplexes, der sein Schlachtfeld, das Krankenhaus, gewissermassen als eine weisse Armee betritt. An ihrer Spitze findet sich die medizinische Generalität, die Chefärzte mit den leitenden Oberärzten, welche den einzelnen spezialisierten Abteilungen vorstehen, gefolgt von den Stations- und Assistenzärzten, die wiederum die einzelnen Kompanien, die Stationen führen und somit das eigentliche Offizierskorps der weissen Armee nach unten hin abgrenzen. Bis 2004 kannte auch diese Armee noch den Posten des Arztes im Praktikum, der zur Erlangung seiner Approbation ein 18monatiges Praktikum absolvieren musste und deshalb durchaus als Offiziersanwärter oder als eine Art Oberfähnrich der weissen Armee betrachtet werden konnte. Unter dem Offizierskorps der Ärzte dekliniert der medizinisch-pflegerische Komplex die Ränge der Unteroffiziere, an ihrer Spitze stehen die Pflegedienstleitungen oder auch die Hauptfeldwebel, welche den Offizieren unterstehen, aber ihrerseits die Frauschaftsgrade der eigentlichen Truppe anführen. Es folgen den Hauptfeldwebeln die Unteroffiziere, die Stations- oder Schichtleitungen des Pflegedienstes, sodann die Dienstgrade der Frauschaften, die einfachen Pflegefachkräfte, nur weisungsbefugt gegenüber den dienstjüngeren Gefreiten und den einfacheren Grenadieren oder Schützen, den Pflegehelfern der Stationen. Daneben kennt die weisse Armee selbstredend eine Menge von Spezialeinheiten, die unter anderem der Aufklärung und Diagnostik dienen, die Laborärzte, aber auch die Pioniereinheiten der Apparatemedizin oder der Radiologie, ebenso wie die Spezialisten der Anästhesie oder der Intensivpflege, um nur einige dieser spezialisierten Einheiten zu nennen.

Diese Organisationsform der weissen Armee ist historisch gewachsen und sie ist so gewachsen, weil man meinte, dass sie notwendig sei, um die Aufgaben, die ein Krankenhaus zu erledigen hat, möglichst schnell und präzise zu erledigen, da die Gegner der weissen Armee diese vor immer komplexere Aufgaben stellten, die keine Langsamkeit oder Schlampigkeit duldeten, weshalb es notwendig wurde, dass nicht alle alles machen sondern einer immer nur eines, das in das Alles des von einigen planvoll gedachten sinnvoll und rechtzeitig eingefügt werden muss, um den Gegner möglichst schnell und präzise mit den Mitteln der verbundenen Waffen zu schlagen. Und jetzt könnte man sich natürlich fragen, was eigentlich mit einer Organisation geschieht, die in ihrer eigenen Entwicklungsgeschichte über Jahrhunderte hinweg so strukturiert worden ist, dass sie ihre eigenen Funktionen wie in einer Armee differenziert und automatisiert hat, wenn ihre Zielstellung oder angestammte Vorgehensweise von aussen durch vollkommen sachfremde Zwänge verändert wird, wenn beispielsweise ein neues Vergütungssystem eingeführt würde, das nach speziellen Pauschalen vergütet, wonach bestimmte Behandlungsmethoden aus dem Arsenal dieser Armee lukrativer sind als andere oder bestimmte Leistungen wie beispielsweise die der Pflege gar nicht mehr gesondert vergütet würden, ob es dann nicht zwangsläufig wäre, dass bestimmte Operationen gehäuft und völlig unnötig vorgenommen und die betroffenen Patienten im Anschluss blutig entlassen würden, ebenso wie man sich vielleicht auch fragen könnte, was wohl in deutschen Küchenbrigaden geschehen würde, wenn man ihnen anböte, ein Gericht nicht mehr nach dem Wert der Zutaten und dem Grad der handwerklichen Kreativität zu vergüten sondern nur noch nach der Anzahl der in ihm enthaltenen Kalorien.

Vergleicht man die kulinarische Armee mit der weissen, so fällt auf, dass die weisse Armee im Gegensatz zu der kulinarischen noch ein bestimmtes Element des Militärischen in sich birgt, das schon sehr alt ist, und insbesondere in der Armee der Kaiserzeit sehr ausgeprägt war, und das ist die strikte Trennung zwischen dem Offizierskorps auf der einen Seite, das in der Kaiserzeit grösstenteils dem Adel entstammte, und dem Unteroffizierskorps und den Mannschaftsrängen auf der anderen Seite, deren Vertretern es völlig unmöglich war, bis in die Offiziersränge aufzusteigen. Die Unmöglichkeit des Aufstieges ist ein altes Phänomen, das auch schon in den Landsknechthaufen des 30jährigen Krieges zu finden war, und das von dem Zeitgenossen Hans Jacob Christoffel von Grimmelshausen in seinem „Simplicissimus“ anhand des Ständebaums allegorisch beschrieben worden ist:

„Über diesen wies der Stamm des Baumes einen Abschnitt oder Absatz auf, ein glattes Stück ohne Äste, das mit eigenartigen Mitteln und einer seltsamen Seife aus Missgunst geschmiert war, so dass kein Mensch hinaufklettern konnte, so viel Mut, Geschicklichkeit oder Wissen er auch mitbringen mochte und sosehr er sich bemühte, es sei denn, er war von Adel. Denn dieses Stück war glatter poliert als eine Säule von Marmor oder ein stählerner Spiegel.“ *

Pflegedienste in Pflegeheimen, also in Einrichtungen, deren Bewohner durch niedergelassene Hausärzte eigener Wahl ärztlich betreut werden, sind – wenn man so will – halbe weisse Armeen. Der ärztlichen Generalität und der medizinischen Offiziere beraubt, führt eine Pflegedienstleitung die gesamte Truppe und die Stations- oder Schichtleitungen die einzelnen Kompanien der Wohnbereiche. Das bedingt ausserordentlich flache Hierarchien, die wenig Aufstiegsmöglichkeiten oder Karriereperspektiven eröffnen, was neben den familienunfreundlichen Arbeitszeiten mit ein Grund dafür ist, dass die Zahl der Auszubildenden in letzter Zeit zwar gestiegen ist, aber kaum eine der Ausgebildeten länger in dem Beruf verbleibt. Die Ausbildung in der Pflege wird deshalb mehr und mehr zum Durchlauferhitzer für weiterführende Ausbildungen oder Studiengänge wie der Pflegewissenschaft oder des Pflegemanagements oder der Pflegepädagogik, deren Studentinnen denen, die die eigentliche Arbeit machen, später einmal sagen sollen, wie man sie richtig oder besser macht. So eine Art McKinsey für Pflegeberufe, nur wird niemand die Masse an Pflegemanagern, Pflegewissenschaftlern oder Pflegewirten wirklich brauchen können, da die einschlägigen Stellen an den evangelischen und katholischen Hochschulen rar gesät sind, ebenso wie bei den Medizinischen Diensten der Krankenkassen. Demgegenüber klagt die Pflege über massive Nachwuchssorgen. Da verwundert es schon, dass im Grunde sinnlose Karriereperspektiven erfunden werden, indem man der Pflege sachfremde Fakultäten der Wirtschaftslehre, Sozialwissenschaft und Pädagogik öffnet, die den Einen beinahe schon krampfhaft ein Anderes lehren, während ihre eigentlich angestammte Fakultät, jene der Medizin, den Einen das Wissen ihrer Einigen vorenthält und ihnen selbst bei langjähriger Berufserfahrung verschlossen bleibt.

* In der Übersetzung von Bernhard Kaiser.

Von Oliver Zajac und Alexandra Friebel

Black Box oder auch Flugschreiber, wie er in Flugzeugen verwendet wird, um die Flugdaten als auch die Wortlaute der Piloten fortwährend aufzuzeichnen.

Jede Demenz fällt in anderes Leben, löscht andere Erinnerungen, zerstört andere Erfahrungen und vernichtet andere Fähigkeiten. Ein Etwas wie die Demenz gibt es nicht. Es gibt immer nur eine andere Demenz von anderen Menschen mit anderen Biographien und einem anderen Verlauf. Demenz ist uns, die wir keine oder noch keine Demenz entwickelt haben, ein sehr spezielles Anderes, weil wir zu dieser Erfahrungswelt noch weniger Zugang finden als zu den normalen Erfahrungswelten der normalen Anderen, die keine oder noch keine Demenz entwickelt haben. Wollen wir die Lebensäusserungen der normalen Anderen verstehen, so übersetzen wir sie in der Regel in unsere eigene Erfahrungswelten und hoffen dort die Entsprechungen zu finden, welche uns helfen sollen, die Lebensäusserungen aus den anderen Erfahrungswelten zu dechiffrieren, so dass wir glauben, sie zu verstehen. Wir müssen hierbei zwingend voraussetzen, dass sich unsere eigenen Erfahrungswelten und die anderen Erfahrungswelten gleichen, denn sonst lassen sich die Entsprechungen nicht finden, die eine annähernd gelungene Dechiffrierung des Anderen scheinbar erst ermöglichen. Wir wissen und vergessen dennoch gerne, dass unsere Entsprechungen und die anderen Lebensäusserungen nie ganz deckungsgleich sein können, da diese immer aus den Erfahrungswelten der Anderen stammen und wir so eigentlich nie wirklich voll und ganz verstehen, was da aus anderen Erfahrungswelten in unsere eigene fällt. Um wie viel schwerer muss es uns also erst fallen, Lebensäusserungen zu verstehen, die aus anderen Erfahrungswelten stammen, welche gerade im Begriff sind, vernichtet zu werden. Und die sich, je weiter diese andere Vernichtung voranschreitet, umso radikaler von den unseren Erfahrungswelten unterscheiden, die nicht oder noch nicht vernichtet werden.

Wenn durch das Fortschreiten der Demenz die Erfahrungswelt des Anderen ihm und uns immer mehr entgleitet, wird seine Erfahrungswelt uns zwangsläufig zu einer Black Box, für deren Inhalte wir kaum noch Entsprechungen haben. Eine begleitende Therapie für Menschen mit Demenz ist aber darauf angewiesen, nach Lebensäusserungen von Menschen mit Demenz zu suchen, die uns ein annäherndes Verständnis ihrer Gefühls- und Erfahrungswelten auch dann noch ermöglichen, wenn die Menschen uns schon längst nicht mehr mitteilen können, “wie es ihnen geht”. Im Idealfall lassen sich in diesen Lebensäusserungen von vielen Anderen Muster erkennen, die bei aller Individualität der unterschiedlichen Verläufe der Demenz und der jeweiligen Einzigartigkeit der Erfahrungswelten, die von ihr vernichtet werden, ein Gleiches ausdrücken, das uns helfen kann, die Vielen besser zu verstehen bzw. unabhängig von der medizinischen Diagnose schon ahnen zu können, in welchen Erfahrungsraum der Einzelne als nächstes eintreten wird, da wir wissen, in welcher Erfahrungswelt die Vielen schon waren. Im Folgenden stellen wir Bilder vor, die allesamt von Menschen gemalt wurden, die an Demenz erkrankt sind. Alle Bilder sind im Haus Tanneck entstanden und zwar im Rahmen der alltäglichen Arbeit. Die Bilder wurden nicht zum Zwecke dieses Artikels gemalt sondern im Verlauf von Jahren gefertigt, aufbewahrt und archiviert, dann wieder hervorgekramt, gesichtet und bedacht und zum Anlass dieses Textes gemacht. Alle Werke sprechen für sich selbst, sind hier nicht Gegenstand einer “tiefenhermeneutischen” Analyse sondern werden dem Betrachter zum eigenen Erfahren überstellt – ergänzt durch kurze fachfrauliche Erläuterungen:

Im Folgenden soll ein “chronologischer” Überblick über verschiedene formale Gestaltungsmomente gegeben werden, wie sie sich im Verlauf der Demenz beobachten lassen. Neben bestimmten Darstellungsweisen zeigt sich in den Bildern auch inhaltlich eine Auseinandersetzung mit der veränderten Lebenswelt. Die Gestaltungen der Menschen, die sich in einem frühen Stadium der Demenz befinden, zeigen oftmals gegenständliche, komplexe Bildwelten. Während des Malens beschäftigen sie sich mit ihrer veränderten Lebenssituation. Inhaltlich tauchen dann oft Häuser in den Gestaltungen auf. Hr. A. beispielsweise wird im Malen die Erinnerung an sein Heimatdorf zugänglich. Während er es zeichnend aufbaut, rekonstruiert er es und erinnert sich. Seine Darstellungsweise ist sehr detailliert und zeigt ein reichhaltiges Erleben.

(1)

Auch Herr B. beschäftigt sich mit dem Haus (Abbildungen 2 und 3), in dem er aufgewachsen ist. In seiner Art zu zeichnen, zeigt sich eine beginnende veränderte Darstellung: das Haus wird nicht perspektivisch verkürzt, sondern “aufgeklappt” abgebildet.

(2, 3)

Dies ist ebenso Anzeichen einer beginnenden Regression wie die Deformation der Figur (Abbildung 4). In der verzerrten Menschdarstellung zeigt sich die zunehmende Auflösung der Schemata mit deren Hilfe wir unsere Wahrnehmung ordnen: Der Kopf sitzt ein bisschen schräg direkt auf dem Oberkörper, die Gestalt wirkt insgesamt ein bisschen wacklig und macht eine Unsicherheit deutlich, die sich langsam ausbreitet.

(4)

Auch die Auflösung der klaren Form wird in diesem Bild anschaulich, so wird die Zeichnung oberhalb des ganz an den Bildrand gedrängten Hauses zunehmend gestisch.

Indem die Gestaltschemata aufgelöst und durchlässiger werden, kommt es zu ungewohnten ästhetischen Verbindungen, wie in diesem Bild von Frau C. (Abbildung 5), die ihre Pflanze zunächst mit Blüten und dann mit einem Haus schmückte.

(5)

Die Auflösung der Form nimmt mit Fortschreiten der Demenz zu. Im Gestalten bekommt man als Betrachter das Gefühl, dass eine anfänglich klare Vorstellung im Verlauf verloren geht bzw. vergessen wird. Das Schema Baum wird mit dem Stamm begonnen, kann aber nicht weitergeführt werden (Abbildung 6), ein Haus wird angelegt und im weiteren Malen fast völlig überdeckt (Abbildung 7).

(6, 7)

Bisweilen erwecken diese Bilder auch den Eindruck der existenziellen Auseinandersetzung mit der Auslöschung der eigenen Person durch das nahende Lebensende:

(8)

Aus dem zunehmenden Erleben von Auflösung und Unsicherheit heraus entstehen auch sehr stereotype Darstellungsweisen beispielsweise die ständige Wiederholung einer Form oder Ornamente. Die Wiederholung einer einfachen Form oder klare geometrische Muster geben mitunter Orientierung und Halt.

(9, 10, 11, 12)

Auch ganze Bildmotive können auf diese Weise wiederholt werden. Herr D. beispielsweise malt immer wieder Häuser. Mit großem Eifer und Konzentration beginnt er dieses Motiv immer wieder neu und in gleichem Aufbau:

(13, 14, 15)

Ein Motiv, das er seltener aber auch bisweilen wiederholt ist dieser Tisch. Auch er erinnert im Aufbau sehr an das Haus, vor allem die Wiese und die Pflanzen werden auf immer dieselbe Weise dargestellt.

(16, 17)

Die geometrischen Muster und Ornamente können Ausdruck eines zunehmenden Erlebens von Leere und Stagnation sein…

(18, 19)

…oder auch eine Darstellung des Überfliessens, der Grenzen- und Formlosigkeit:

(20, 21)

Dieses Überfliessen findet sich mit Fortschreiten der Demenz auch im Überschreiten der Bildgrenzen, vor allem dann, wenn die Malerei zunehmend gestisch wird (Abbildungen 22 – 24).

(22, 23, 24)

Die Bilder erinnern dann auch an die Kritzelzeichnungen von Kindern, eine Gegenbewegung zu diesem “undeutlicher werden” ist das Ubernehmen von Schrift, von Worten in die Bilder, wobei auch das Malen selbst manchmal mit dem verwandten Schreiben verwechselt wird.

(25, 26)

Insgesamt lässt sich beobachten, dass die Form im Verlauf der Demenz zunehmend verlorengeht, und einer eher gestischen, abstrakten Darstellungsweise weicht.

Sehr eindrücklich zeigt ein Bild von Frau E (Abbildung 27) die zunehmende Leere in einer Erfahrungswelt, in der die Sicherheit als auch die Halt gebende Struktur und Ordnung verlorengehen.

(27)

Einsamkeit und Leere im inneren Erleben zeigen sich auch in der Aufteilung und Ausnutzung des Bildraumes.

(28)

Diese können im Auge des Betrachters andererseits auch zu einer offeneren, oft sehr ästhetischen Gestaltung führen:

(29)

Die Gestaltungsweise kann also durch den Grad der Demenz geprägt sein, wodurch ein Verlauf der Erkrankung sichtbar gemacht werden kann.

So findet sich bei einem schweren Grad der Demenz eine Verarmung des Ausdrucks, der Kreativität und der Gestaltverlust. Auch kann die Demenz, wie gezeigt wurde, manchmal einhergehend mit einer Bewegungsunruhe zu Kritzelbildern führen. Die eher abstrakte Darstellungsweise, die sich mit fortschreitender Erkrankung entwickeln kann, führt aber auch zu einer Konzentration auf Farbe und Form, und bringt oftmals sehr ästhetische und biographisch besetzte Bilder hervor. Es kann so zu einer zuvor nicht zugänglichen Gestaltungskompetenz kommen, aus der heraus im Auge des Betrachters sehr schöne und ausdrucksstarke Bilder entstehen können.

(30, 31, 32, 33)

Anscheinend gab oder gibt es eine Diskussion, ob Werke wie die weiter oben Kunst sein dürfen oder nicht, da deren Urheber ja demenzbedingt schlecht oder nicht mehr zu reflektieren verstehen, sie demnach nicht mehr in der Lage wären, Werke echten künstlerischen Wertes zu schaffen. Die Beantwortung dieser Frage – so blödsinnig sie auch gestellt sein mag, da ihr ein ziemlich dürftiges Verständnis von Kunst innewohnt – spielt in dem hier vorliegenden Kontext keine Rolle. Die gezeigten Bilder sollten vielmehr verstanden werden als die Lebensäusserungen von Menschen, die wir gar nicht mehr verstehen können, selbst wenn wir sie verstehen wollen, da diese gerade ihren Verstand verlieren. Sie sollten also besser gar nicht verstanden werden. Und wenn wir uns bemühen, nicht zu verstehen, eröffnen uns diese Bilder vielleicht einen intuitiven Zugang zu den Erfahrungswelten der Anderen, der uns, die wir nicht oder noch nicht den Verstand verlieren, einen kleinen Begriff oder eine schwache Ahnung davon entwickeln lässt, was es heisst, von der Demenz um den Verstand gebracht zu werden.

Nachtrag:

Der Artikel “Black Boxes” bringt im Jahr 2011 zwei Neuerungen bei der reformpflege mit sich. Erstens, eine neue Kategorie “Black Box”, welche in loser Folge immer wieder mit Berichten über Annäherungen und Annäherungsversuchen an die Erfahrungswelten von Menschen mit Demenz angefüllt werden soll und zweitens, die Öffnung des Blogs gegenüber internen und externen Autoren und Co-Autoren, die dankenswerterweise ihr Wissen und ihre Erfahrungen der reformpflege in allen möglichen Kategorien zur Verfügung stellen.

reformpflege denkt von unten nach oben, aus der eigenen Praxis in die Theorie. Wie also sieht es unten aus? Was wünschen wir uns?

Es ist uns egal, ob der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff drei, fünf oder zwanzig Stufen kennt, wenn nur der psychosoziale Betreuungsbedarf unserer Bewohner endlich der somatischen Pflegebedürftigkeit gleichgestellt wird. Diese Gleichstellung hätte Signalwirkung für Pflege und könnte so auch den immer wieder geäusserten Vorwurf entkräften, der bisherige Pflegebedürftigkeitsbegriff belohne schlechte Pflege, da er die Pflegeeinrichtungen geldlich bevorteile, die ihre Bewohner in die nächsthöhere Pflegestufe “pflegen” oder sie kein finanzielles Interesse daran entwickeln lasse, den Pflegebedarf zu verringern bzw. den pflegerischen Allgemeinzustand ihrer Bewohner zu verbessern. Es ist nicht nur deshalb geboten, endlich ein komplementäres Vergütungssystem zu entwickeln, das neben den Pflegestufen auch Betreuungsstufen identifiziert, und somit den höheren psychosozialen Betreuungsbedarf der unteren bzw. mittleren Pflegestufen höher vergütet als den in diesen Pflegestufen erforderlichen Pflegebedarf. Kurz: je weniger Pflegebedarf sich eine Einrichtung psychosozial- und soziotherapeutisch erarbeitet, desto mehr darf sie für ihre therapeutischen Leistungen abrechnen. Das ist nicht utopisch und impliziert auch nicht unbedingt ein Mehr an Vergütung, vielmehr beweist u. a. demode, dass sinnvolle therapeutische Leistungen schon im bestehenden Vergütungssystem ohne Sonderpflegesätze finanziert werden können. Es ist aber notwenig, dass therapeutische Leistungen auch durch das Pflegeversicherungsgesetz (Der Name allein ist schon wenig förderlich) explizit in höherem Maße eingefordert und gesondert finanziert werden. Ein komplementäre System hat erwiesenermassen den Vorteil, dass durch den Einsatz anerkannter therapeutischer Fachkräfte zur psychosozialen und motogeragogischen Betreuung und der damit einhergehenden Minimierung des somatischen Pflegebedarfes der Einsatz von pflegerischen Fachkräften reduziert werden kann. (Wiewohl ganz sicher in irgendeinem Pflegeheimförderungsministerium wieder an einer gefördertenpflegeheimsfreundlichen Heimmindestpersonalverordnung gebastelt wird, welche dieses Modell realitätsfern konterkariert.)

Auch in diesem neuen System würden Pflegefachkräfte nicht überflüssig – ganz im Gegenteil. Unsere überalterte Gesellschaft braucht Pflegefachkräfte mehr denn je. Die Gesellschaft bzw. deren Politiker müssen sich aber langsam entscheiden, welche Pflege sie in Zukunft brauchen wollen. Und diese Entscheidung sollte nicht zuletzt unter der Massgabe getroffen werden, die Pflege als Beruf deutlich zu attraktivieren. Der Pflegeberuf sollte jungen Menschen eine Perspektive bieten, die über den jetzigen Horizont weit hinausgeht. Derzeit wird geplant, die Ausbildung der Kinder-, Alten- und Krankenpflege anfangs zusammenzulegen und die Ausbildungswege erst später zu spezialisieren. Die Praxis zeigt jedoch, dass sich die Anforderungsprofile an die verschiedenen Pflegeberufe in den letzten Jahren stark differenziert haben. So wird die Verweildauer in den Krankenhäusern immer kürzer. Die Krankenpflege leistet immer weniger Grundpflege und pflegt ihre Patienten aus Kostendruck schnellstmöglich transportfähig, während die Altenpflege als Dauerpflege ihre Bewohner auf deren letzten Lebensabschnitt begleitet und deshalb nicht nur durch den Anstieg der Demenzerkrankungen mehr und mehr auch sozialtherapeutisch gefordert ist. Sind diese unterschiedlichen Anforderungsprofile tatsächlich in einer Ausbildung unterzubringen oder ist der Spagat zu gross? reformpflege hat Zweifel, wiewohl wir anerkennen müssen, dass die Idee der Zusammenführung durchaus auch eine grosse Chance für Pflege birgt. Dann nämlich, wenn die teil- und vollstationären Einrichtungen, die bisher fast ausschliesslich für grundpflegerische Dienstleistungen an eingestuften Pflegebedürftigen vergütet werden, auch qualifizierte Grund- und Behandlungspflege für Jedermann anbieten dürften. Das wäre ein grosser Schritt hin zur Attraktivierung von Pflege, da er diesen Beruf von Beschränkungen befreien würde, für die es keine fachlichen Gründe oder Notwendigkeiten gibt. Es ist ist vielmehr zwingend davon auszugehen, dass auch der Bedarf an ausserklinischer Behandlungspflege steigen wird, da unsere Gesellschaft überaltert und immer weniger Behandlungspflege in den Krankenhäusern erbracht werden kann. Derzeit wird ein Grossteil der pflegerischen Nachsorge etwa nach einem Klinikaufenthalt durch ambulante Pflegedienste abgedeckt, die im Gegensatz zu ihren stationären Kollegen medizinische Behandlungspflege abrechnen dürfen. Der Gedanke, die qualifizierte pflegerische Nachsorge für Jedermann auch in stationäre Pflegeheime zu verlagern, ist nicht neu. Er ist bereits im SGB XI (§ 92b) verankert, die Umsetzung scheiterte aber bisher an der mangelnden Kooperationsbereitschaft der Krankenkassen. 2011 könnte das Jahr der Pflege werden, wenn dieser Weg endlich weiter beschritten wird. Wenn aus innovationsbereiten Pflegeheimen endlich Pflegehäuser oder echte PoliCare-Zentren würden, die ihre gesamte Bandbreite an professionellen Dienstleistungen, auch ambulanter und teilstationärer Art, ohne Beschränkungen eigenverantwortlich zu einer wohnortnahen und mittlerweile dringend gebotenen Verbesserung der pflegerischen Versorgung der Bevölkerung einsetzen und auch abrechnen könnten.

Pflege kann viel mehr, sie muss es nur endlich dürfen.

1.
Ein wesentliches Kennzeichen von Pflegeheimen ist ihre Totalität. Durch diese oft kritisierte Totalität können sie allen anderen vollstationären Versorgungsformen hinsichtlich der professionellen Betreuungsqualität als auch ihrer effizienten Finanzierung überlegen sein, wenn sie dieses wesentliche Kennzeichen positiv umdeuten und im Sinne der Reformpflege als Pflege total definieren, also nicht nur in der Lage sind, unterschiedliche Betreuungsbedarfe innerhalb der Bewohnerschaft zu identifizieren sondern diese Bedürfnisse auch bezüglich ihrer pflegerischen, sozialen, emotionalen und psychischen Individualität möglichst umfassend zu erfüllen wissen. Zu diesem Zweck hat Reformpflege alle zur Verfügung stehenden Ressourcen qualitativ zu kontrollieren und als Produktionsmittel für Pflege selbst einzusetzen. Alle einsetzbaren Formen und Funktionen haben primär der Funktion von Reformpflege zu folgen. Hierzu zählen neben der Architektur ausdrücklich auch eine hauseigene Küche und die Hauswirtschaft. Die Funktion der Reformpflege ist nicht in erster Linie Pflege, die Funktion der Reformpflege ist die tagtägliche Konstruktion von individuellen Lebens- und Erfahrungsräumen in Sozialität. Das ist durch den herkömmlichen Pflegebegriff alleine nicht zu leisten.

2.
Reformpflege bedient sich deshalb eines erweiterten Pflegebegriffes. Pflege bleibt nicht stehen bei der Erfüllung rein somatischer Bedürfnisse, seien diese grund- oder behandlungspflegerischer Natur. Reformpflege beinhaltet verschiedene Kompetenzen, neben der rein pflegerischen ausdrücklich u. a. auch therapeutische und pädagogische. Therapie steht hierbei nicht unter dem Primat der Pflege. Therapie und Pflege ergänzen sich, sind gleichberechtigt, eröffnen somit unterschiedliche Blickwinkel auf gleiche Problemstellungen und arbeiten mit- und füreinander. Pflege ist Therapie, Therapie ist Pflege. Über ihre eigene Kernkompetenz hinaus hat Pflege eigene therapeutische Kompetenzen zu erwerben, um diese in die tagtäglichen Arbeitsabläufe zu integrieren, ebenso, wie die therapeutische Kernkompetenz durch pflegerisches Wissen erweitert werden muss. Das impliziert eine lernende Pflege.

3.
Abgeleitet von dem Prinzip der Pflege total und erst ermöglicht durch die Erweiterung des Pflegebegriffes haben sich Einrichtungen der Reformpflege ein umfassendes Betriebssystem zu geben. Dieses Betriebssystem ist demode: es arbeitet an 365 Tagen im Jahr, es homogenisiert die Betreuungsbedarfe der Bewohner in Gruppen und passt die Inhalte der Gruppenarbeit so bestmöglich an die individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten des jeweiligen Bewohners an. Im Fokus von demode steht der bestmögliche therapeutische Input zum bestmöglichen Zeitpunkt. demode arbeitet strukturell und inhaltlich. Strukturell, da demode jeden Tag immer wieder die gleichen Rituale ausübt. Das vermittelt Bewohnern mit Demenz oder einer anderweitig eingeschränkten Selbstkompetenz Verlässlichkeit und Sicherheit. Inhaltlich, da die Strukturen mit alternierenden therapeutischen Inhalten, den demodulen, bespielt werden, um vorhandene Ressourcen von Menschen mit Demenz zu stärken bzw. zu fördern. Demzufolge hat demode drei Ziele: die Entschleunigung der Krankheit durch gezielte Förderung und Erhaltung verbliebender kognitiver Ressourcen, die Einbettung der Menschen mit Demenz in ein spezifisches therapeutisches Setting, welches auch während der Demenz ein grösstmögliches Mass an Lebensqualität bereitstellt und die Anpassung der therapeutischen Massnahmen an die unterschiedlichen Verlaufsstadien der Demenz.

4.
Reformpflege ist kein abgeschlossener sondern bleibt immer ein offener Prozess. Reformpflege hat sich in ihrer täglichen Arbeit als auch in ihrer eigenen Entwicklung zu reflektieren. In den werktäglichen Übergaben, an denen Therapie und Pflege teilnehmen, sind die pflegerischen und therapeutischen Massnahmen bezüglich ihrer Zielführung zu überdenken und gegebenenfalls neu zu justieren oder weiterzuentwickeln. Die werktäglichen Übergaben können bei Bedarf auch zu einem Demenzzirkel werden, d. h. ein multiprofessionelles Team mit unterschiedlichen Kompetenzen und Sichtweisen erlebt und versteht „unverständliches“ Verhalten von Menschen mit eingeschränkter Selbstkompetenz in der gemeinsamen Diskussion anders und besser als wenn eine jede Profession dieses soziale Phänomen isoliert betrachten würde. Diese einfache Tatsache eröffnet nicht nur die Möglichkeit zu einem hermeneutischen Verstehen von Menschen mit Demenz, sie gibt Reformpflege auch unterschiedliche Lösungsansätze an die Hand. Denn es gibt nicht nur pflegerische Lösungen für pflegerische Probleme, es gibt auch therapeutische und umgekehrt. Das erweitert den Werkzeugkasten der Reformpflege entscheidend und vermeidet die üblichen pflegerischen Scheuklappen, denn „(w)enn mein einziges Werkzeug ein Hammer ist, sieht jedes Problem wie ein Nagel aus.“ (Abraham Maslow).

5.
Reformpflege als Pflege total ist in der Betreuung von Menschen mit Demenz dann zielführend, wenn es ihr gelingt in der tagtäglichen Dialektik zwischen Autonomie und Heteronomie ein gesundes Mass zu finden. Gesund ist das Mass dann, wenn es die Lebensqualität und Selbstbestimmung des betreuten Menschen befördert, also wenn nur so viel der beschädigten Bewohnerautonomie durch professionelle Heteronomie substituiert und ausgeglichen werden muss wie absolut notwendig. Dieses gesunde Mass auch zu finden, ist Ausdruck reformpflegerischer Professionalität.

6.
Reformpflege ist selbstbewusste Pflege und zwar im eigentlichen Wortsinne: ihrer selbst bewusst. Sie weiss um ihre Aufgaben, deren Problemstellungen und Lösungsmöglichkeiten. Selbstbewusste Pflege muss aber auch bereit sein, ihren eigenen Begriff von Pflege zu verteidigen, sollte sie ihre Anliegen oder das öffentliche Ansehen von Pflege generell verletzt oder bedroht sehen. Sie muss dies allein schon aus Gründen des Selbstschutzes tun, denn Pflege ist ihre Lebensgrundlage. Reformpflege kann auch deshalb mit bereits bestehenden Vorstellungen oder Definitionen von Pflege in Konflikt geraten, vor allem dann, wenn diese Definitionen erkennbar nicht entlang der Notwendigkeiten für eine Verbesserung von Pflege formuliert worden sind sondern anderen Prioritäten folgen. Reformpflege ist dankbar für Ratschläge und Empfehlungen Dritter, sie ist aber in der alltäglichen Arbeit Experte genug, um diese gegebenenfalls auch zu kritisieren, selbstbestimmt andere Wege zu gehen und ihre eigenen Standards zu definieren.

7.
Reformpflege ist professionelle Pflege und somit kommerzielles Denk- und Handwerk. Das auszusprechen ist ein Gebot der Redlichkeit und gilt natürlich nicht nur für Reformpflege exklusiv: Pflege hat immer ihren Wert.

Welche Form hat Pflege? Zunächst einmal ist festzuhalten, dass die Form der Pflege nicht frei wählbar ist. Die Form der Pflege hat Vorschriften zu befolgen. In Baden-Württemberg heisst diese Vorschrift: “Verordnung des Ministeriums für Arbeit und Soziales zur baulichen Gestaltung von Heimen und zur Verbesserung der Wohnqualität in den Heimen Baden-Württembergs“, kurz: “Landesheimbauverordnung“ oder noch kürzer: “LHeimBauVO“.

Vorschriften sind praktisch, sie ersparen einem die Mühen eigener Gedanken und Planungen und haben den Zweck, eine erwünschte Ordnung herzustellen. Die LHeimBauVO wünscht demzufolge die Erhaltung von Würde, Selbstbestimmung und Lebensqualität der Heimbewohner. Sie weiss, dass “Heime (…) in erster Linie Wohnraum (sind)“, der “den Bestrebungen zur Normalisierung der Lebensumstände in stationären Einrichtungen zu entsprechen” hat. Sie verortet diese Normalisierung fast ausnahmslos in Einzelzimmern von mindestens 14 m² Grösse und weist dem einzelnen Bewohnern einen Anteil an gemeinschaftlich genutzten Aufenthaltsbereichen von mindestens 5 m² zu. Des Weiteren regelt sie akribisch die Ausstattung des Pflegeheims bezüglich Art und Anzahl der Nasszellen, der Notwendigkeit von Funktionsräumen oder der Erreichbarkeit des Pflegebades. Damit definiert die LHeimBauVO nicht nur einen sehr hohen und teuren Standard, sie schreibt diesen auch allen Pflegeeinrichtungen in Baden-Württemberg mit einer Übergangsfrist von zehn Jahren zwingend vor. Bei der allgemeinen Baukonzeption jedoch, der eigentlichen Form, bleibt die LHeimBauVO indifferent:

“In den Heimen soll den Bewohnern grundsätzlich die in Privathaushalten übliche und ansonsten, soweit notwendig, eine an körperliche und kognitive Einschränkungen angepasste oder anpassbare Wohnausstattung zur Verfügung stehen. (…) Die Bau- und Raumkonzepte müssen weiterhin so gestaltet werden, dass den jeweils besonderen Bedürfnissen unterschiedlicher Bewohnergruppen im Hinblick auf Selbständigkeit und Sicherheit Rechnung getragen wird.”

Das sind letztlich Allgemeinplätze und Forderungen, deren Erfüllung wohl jede bestehende Pflegeeinrichtung schon heute für sich in Anspruch nehmen wird. In den Sätzen steckt ein “irgendwie”, ein “nicht so wichtig”, das in merkwürdigem Kontrast zu der Akribie steht, mit welcher die selbe Verordnung Quadratmeterzahl, Einzelzimmerstatus und Ausstattungsstandards festlegt. Kritiker unterstellen der LHeimBauVO deshalb auch, dass ihr eigentlicher Sinn darin bestünde, den baulichen Standard der mit allgemeinen Steuermitteln aus der Pflegeheimförderung finanzierten Pflegeheime für alle anderen Pflegeheime verbindlich vorzuschreiben. Dies hätte in spätestens zehn Jahren eine marktbereinigende Wirkung, da für viele bestehende privat finanzierte Pflegeheime die dann notwendigen Umbauarbeiten zu teuer und nicht finanzierbar wären oder die Umlegung der dann anfallenden Investitionskosten auf den Pflegesatz sie zu teuer und nicht mehr konkurrenzfähig werden liesse.

Um bereits hier Missverständnissen vorzubeugen: reformpflege teilt selbstverständlich die in der LHeimBauVO zum Ausdruck gebrachte Ansicht, dass Heimbewohner das Recht auf eine Privat- und Intimsphäre haben. Wer könnte dem widersprechen? Drei- und Mehrbettzimmer sind schon lange nicht mehr zeitgemäss und waren es vermutlich nie. Auch unterstützt reformpflege die Forderung nach Hebung des Ausstattungsstandards. Jedes Bewohnerzimmer sollte über einen eigenen Sanitärbereich verfügen bzw. diesen mit nur einem anderen Bewohnerzimmer teilen müssen, so lange die Bewohner körperlich nur irgendwie in der Lage sind, diese Nasszellen, insbesondere die geforderten Duschen, auch zu nutzen. reformpflege steht dem Anspruch der LHeimBauVO alle Pflegeheime im Land fast ausschliesslich mit Einzelzimmern auszustatten jedoch kritisch gegenüber. Doppelzimmer können gerade in der Betreuung von Menschen mit schwerer Demenz einen therapeutischen Nutzen haben.

Welche Form hat Pflege? Die Form der Pflege hat die Funktion der Pflege zu unterstützen. Das ist keine sonderlich überraschende Erkenntnis. Funktion meint in diesem Kontext aber gerade nicht die Funktion des Wohnens und des sich “Aufenthaltens“. Pflege hat auch nicht die Funktion, die Bedürfnisse einer politischen Klientel zu befriedigen sondern sollte bereits durch ihre Form auf die Erfüllung der Bedürfnisse ihrer eigenen Klientel, der pflegebedürftigen Menschen, vorbereitet sein. Pflege sollte deshalb eine Idee davon haben, wie diese Bedürfnisse sinnvoll zu befriedigen sind und ihre Mauern um diese Idee der eigenen Funktion herum bauen. Hat Pflege lediglich die Idee des Wohnens und Aufenthaltens, baut sie auch Heime des Wohnens und Aufenthaltens. In diesem Sinne ist demode nur eine Idee von vielen möglichen, eine Funktion von vielen denkbaren und wenn Form ihrer Funktion folgt, könnte Pflege immer mindestens genauso viele Formen haben, wie Ideen von sich selbst. Das aber würde voraussetzen, dass die LHeimbauVO und andere Vorschriften selbst Raum lassen für einen kreativen Ideenwettbewerb und der daraus vielleicht resultierenden Formenvielfalt statt pflegerische Kreativität zu behindern, indem Heime als Wohnräume vordefiniert werden.

Welche Form hat demode? Die Mauern unserer Einrichtung bestanden schon vor der Implementierung von demode. Auch wenn in den letzten Jahren immer wieder bauliche Veränderungen vorgenommen wurden, erfordern die architektonischen Gegebenheiten doch jeden Tag eine gewisse organisatorische Flexibilität. Es ist deshalb ausserordentlich verlockend, an dieser Stelle einmal umgekehrt zu verfahren und die bauliche Form an die Funktion anzupassen und somit die Mauern selbst zu flexibilisieren – wenn auch leider nur in Gedanken.

Aufgrund des erweiterten und differenzierten Pflegebegriffes impliziert demode eigentlich drei Formen in einer. demode differenziert die Spezifität der Betreuungsbedarfe der Menschen mit Demenz je nach Verlaufsstadium der Demenzerkrankungen in drei Gruppen: leichte, mittlere und schwere Demenz. Jeder Betreuungsbedarf ist anders zu begleiten, weshalb die Gruppen homogen zu halten sind. Das wiederum impliziert die vertikale Differenzierung der Pflegeeinrichtung in insgesamt drei Pflegegeschosse. Station I für die leichten, Station II für die mittleren und Station III für die schwereren Verlaufsstadien der Demenz.

demode ist eine Gruppentherapie, weshalb auf jeder Station zentrale Gruppenräumlichkeiten vorzusehen sind. Die Gruppenräume werden tagtäglich therapeutisch genutzt. Unter Berücksichtigung therapeutisch effizienter Gruppengrössen als auch der Wirtschaftlichkeit sollte die Pflegeeinrichtung nicht grösser aber auch nicht kleiner sein als 80 Betten. Unter dieser Grösse können die benötigten therapeutischen Ressourcen wirtschaftlich nicht dargestellt werden – sollte die Einrichtung signifikant grösser sein, würden die Gruppen therapeutisch ineffizient bzw. wären weitere therapeutische Ressourcen notwendig aber in der wirtschaftlichen Relation nur schwer finanzierbar.

Die Umsetzung des therapeutischen Konzepts demode hat unmittelbare Konsequenzen auf den alltäglichen Heimbetrieb. Die Bewohnerzimmer der Stationen I und II werden tagsüber während der Gruppenarbeit allenfalls für die Mittagsruhe genutzt und sind ansonsten menschenleer. Pflegestützpunkte sind aus diesem Grund auf den ersten beiden Stationen nicht zwingend erforderlich. Die pflegerische Versorgung aller Bewohner könnte idealerweise von nur einem Pflegestützpunkt auf der dritten Station erfolgen.

Demenz ist ein Prozess.

Mit dem Fortschreiten der Demenzerkrankungen, werden die Menschen in der Regel pflegebedürftiger. Je pflegebedürftiger die Bewohner werden, desto höher ziehen sie in der Einrichtung um. Die Station III beherbergt so ausschliesslich schwer pflegebedürftige, schwer demente und grösstenteils immobile Bewohner. Die vertikale Differenzierung der Bewohnerschaft homogenisiert die Betreuungsbedarfe nach Stationen und garantiert gerade den schwerst pflegebedürftigen Bewohnern damit am Tag und in der Nacht kürzere Wege der Pflegenden und somit eine intensivere Zuwendung. Pflege ist Handarbeit und deshalb zu teuer, um Zeit und damit Geld in den Treppenhäusern liegen zu lassen.

Die Zimmer gruppieren sich in zwei Flügeln um die Gruppenräume. Zur Vermeidung längerer Flure und zur Halbierung der Laufwege ist es wünschenswert, die Zimmer in einem Rundgang anzuordnen. Alle Einzelzimmer sind baulich absolut gleich zu gestalten, das erleichtert den Bewohnern die Orientierung im neuen Zimmer, sollten sie aufgrund des Fortschreitens der Demenz in das nächsthöhere Stockwerk umziehen.

Die Ausgestaltung der Gruppenräume differiert zwischen den unterschiedlichen Gruppen. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass die Gruppenräume innenarchitektonisch desto “enger” und “einfacher” zu gestalten sind, je höher der Grad der Demenz der betroffenen Menschen ist. Alle Gruppenräume sollten jedoch über eine breite Fensterfront nach Süden verfügen, die möglichst lange Tageslichtphasen gewährleistet. Die Tageslichteinwirkung für die Bewohner der dritten Station, das ist die für basale Stimulationen empfänglichste und bedürftigste Bewohnergruppe, sollte durch Oberlichter noch maximiert werden können.

Bei den hier vorgestellten Überlegungen handelt es sich nur um eine mögliche gedankliche Schablone eines Pflegeheims. Diese Mauern gibt es in dieser Form noch nicht, vieles bleibt unbedacht und muss erst noch weiter entwickelt werden. Aufgrund der tagtäglichen Erfahrungen mit dem bereits existenten Betriebssystem demode in den bestehenden Mauern, können wir jedoch schon jetzt feststellen, dass die Zimmer der mobilen Bewohnerschaft eigentlich nur zum Schlafen aufgesucht werden. Ohne die Form an sich anzutasten, verändert demode bereits die Funktion der Pflege. Aus Wohnraum wird Schlafraum und aus Aufenthaltsräumen Gruppenräume, die wiederum den sozialen Raum erst eröffnen, der eine Grundvoraussetzung ist für den von der LHeimBauVO geforderten Erhalt von Würde, Selbstbestimmung und Lebensqualität. Menschen bleiben auch in der Demenz soziale Wesen, was nutzt ihnen ein Einzelzimmer so gross wie eine Turnhalle, wenn sie dort vom Leben isoliert vor sich hin wohnen? Das impliziert aber nicht, dass Doppelzimmer grundsätzlich die bessere Wahl sind. Sie sind lediglich ein Mittel zur Wahl, das als therapeutische Ressource nutzbar gemacht werden kann. Es gibt nun einmal Bewohner mit Demenz, die sich nachts im Einzelzimmer verloren fühlen und dort regelmässig Angstgefühle entwickeln. Die Anwesenheit eines anderen Menschen kann ihnen diese Angst nehmen. Es ist hierbei noch nicht einmal eine besondere affektive Nähe zwischen zwei Menschen erforderlich, es genügt oft schon die durch leise Bettgeräusche und hörbare Atemzüge intuitiv vermittelte Gewissheit, nicht allein zu sein. Form hat der Funktion zu folgen und Doppelzimmer können die Funktion haben, Ängste zu nehmen. Insofern irrt die LHeimBauVO: Heime sind nicht in erster Linie Wohnraum, sie können aber ein Raum sein, der seine Formen therapeutisch so einsetzt und definiert, dass auch Bewohnern mit einer krankheitsbedingt beeinträchtigten Selbstkompetenz die geforderte Würde, weitestgehende Selbstbestimmung und Lebensqualität erhalten werden kann. Heime werden dann zu Lebensraum – und das sollten sie in erster Linie auch sein.

Das therapeutische Team unserer Einrichtung umfasst derzeit 8 Mitarbeiterinnen, die durch Betreuungsassistentinnen und Schülerinnen unterstützt werden. Das Team vereinigt ergotherapeutische, kunsttherapeutische, sozialpädagogische, pädagogische und soziologische Kompetenzen und wird ergänzt durch eine medizinische Bademeisterin, die in der Betreuung der dritten Demenzgruppe auch als kommunikatives Bindeglied zwischen dem Pflegedienst und den therapeutischen Abteilungen fungiert.

Das Haus verfügt über keine Sonderpflegesätze und ist deshalb gezwungen, die personellen Ressourcen so einzusetzen, dass die Trennschärfe zwischen Pflege und Therapie aufgehoben wird, ohne die jeweiligen Kernkompetenzen aufzuweichen. Therapie arbeitet für Pflege und umgekehrt.

Im Einzelnen hat dieses Modell folgende praktische Konsequenzen:

demode wirkt strukturell und inhaltlich. Der strukturelle Rahmen verleiht dem Bewohner Sicherheit und Geborgenheit. Inhaltliche Module stützen die kognitiven Ressourcen und/oder generieren auch in der Demenz ein grösstmögliches Mass an Lebensqualität.

Aufgrund der vertikalen Modularisierung bietet demode die Chance zu einer größtmöglichen Flexibilisierung und Individualisierung der therapeutischen Module. Die begleitende Therapie liefert therapeutische Antworten während der ganzen Demenzkarriere.

demode hat keinen “Eventcharakter” wie andere demenztherapeutische Angebote, demode arbeitet Tag für Tag das ganze Jahr hindurch und bleibt nicht auf einige wenige Stunden in der Woche beschränkt.

Lebensqualität beinhaltet auch einen gesunden Tag-und-Nachtrhythmus. demode liefert einen ausgefüllten Tag, die Bewohner werden in den Gruppen “müde gearbeitet“ und haben in der Regel einen guten Schlaf. Ein nächtliches Nomadisieren unausgelasteter Menschen mit Demenz unterbleibt. Unmotiviertes Klingeln in der Nacht wird auf ein Minimum reduziert. Das entlastet die Nachtwachen auf Station.

Während den Gruppen werden auch grundpflegerische Massnahmen (Toilettentraining, Flüssigkeitszufuhr, Dokumentation etc.) von den Therapeutinnen übernommen. Das entlastet den übrigen Pflegedienst. Im nicht immer zu gewährleistenden Idealfall “übergibt“ der Pflegedienst die mobile Bewohnerschaft morgens an die therapeutischen Abteilungen und “übernimmt“ sie, abgesehen von den behandlungspflegerischen Massnahmen, erst abends wieder in die alleinige Verantwortung. Das garantiert den immobilen und besonders pflegeintensiven Bewohnern tagsüber zusätzliche Pflegeressourcen.

Der Pflegedienst seinerseits integriert weiche therapeutische Inhalte (Basale Stimulation) in seine alltäglichen Arbeitsabläufe und unterstützt die Therapie bei der Umsetzung der demodule innerhalb der dritten Demenzgruppe.

Nicht alle Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes hatten in ihrer Ausbildung in ausreichendem Maße Kenntnis über den Umgang mit Menschen mit Demenz erlangt. Auch in den aktuellen Lehrplänen der Altenpflege ist dieses Thema gemessen an seiner Bedeutung deutlich unterrepräsentiert. Alle Auszubildenden des Hauses durchlaufen deshalb während ihrer praktischen Ausbildungsphasen alle demenztherapeutischen Abteilungen zum Zwecke der Nachschulung.

demode räumt jeden Tag das Haus auf. Die Bewohner sind in den Gruppen “aufgehoben”, wandern nicht durch das Haus, zappen sich nicht durch das TV-Programm oder laufen davon. Das Haus wird dadurch ruhiger, Stressfaktoren werden reduziert.

demode ist einfach. Aufgrund des strukturellen Rahmens, der vertikalen Modularisierung, der schriftlichen Fixierung der therapeutischen Module ist das Konzept schnell implementierbar.

demode ist praxiserprobt, aus der Praxis erwachsen und keine Kopfgeburt eines Einzelnen.

demode ist ein tagtägliches Ritual, ein soziales Konstrukt, das Mitarbeitern die immer gleichen Laufwege und Handlungsabläufe vorschreibt und ihnen dennoch auch Räume zur freien Gestaltung in eigener Verantwortung eröffnet. Das garantiert tagtägliche Handlungssicherheit ebenso wie die Möglichkeit zur eigenen sozialen Kreativität.

demode ist ein Betriebssystem, das jeden Tag auf das Neue konstruiert werden muss. demode ist keine therapeutische Wunderwaffe, die allen Bewohnern jeden Tag ein Dauergrinsen in das Gesicht zaubert. demode liefert nicht den “perfekten“ Tag. Besonders in der ersten Gruppe wird nicht nur gelacht sondern gelegentlich auch gestritten und geweint. demode bildet Leben ab, indem es Leben in der Sozialität spürbar macht und damit authentische Emotionen zulässt, statt nur sozial erwünschtes Verhalten durchzusetzen.

Den perfekten Tag gibt es nicht.

Ein Instrument der Sensibilisierung, neben internen und externen Fortbildungen, sind Demenzzirkel, Fallbesprechungen während der täglichen Übergabe, an denen Pflege, Therapie und Sozialdienst gleichberechtigt teilnehmen. Die Übergabe dient nicht nur der Informationsweitergabe sondern bei aktuellem Bedarf auch und gerade der Problemlösung: Warum pinkelt der mobile und schwer demente Herr U. jede Nacht neben das Bett? Eine an und für sich einfach Frage. Dennoch ist die folgende pflegerische Eskalation leider nicht ganz abwegig: Herr U. pinkelt neben das Bett und bekommt am nächsten Abend ein Inkontinenzsystem. Herr U. zerpflückt daraufhin die Windel und pinkelt wieder neben das Bett. Damit Herr U. die Windel nicht mehr zerpflücken kann, wird er in einen Pilotenanzug gesteckt, den er entweder erstaunlich geschickt zu öffnen oder brachial zu zerstören versteht, so dass er wieder neben das Bett pinkelt. Über die dann folgenden pflegerischen Eskalationsstufen zur Lösung des delinquenten und zu unterbindenden Neben-das-Bett-Pinkelns soll an dieser Stelle besser nicht spekuliert werden. Warum pinkelt Herr U. neben das Bett? Weil er in seiner Demenz nicht mehr weiss, wohin mit dem Rest der expertenstandardgemäss einverleibten Flüssigkeitsmenge von 2000 ml. Er verspürt einen Harndrang, den er nicht mehr in sozial erwünschter Weise zu entsorgen vermag, da er schlicht und einfach vergessen hat, was eine Toilette ist. Das muss quälend sein für den Herrn U., nachts aufzuwachen mit starkem Harndrang und dem ebenso dringenden Bedürfnis, seinen Urin eben nicht im Bett zu lassen. Es muss quälend sein, sich zur Befriedigung dieses Bedürfnisses erst durch die Windel und später durch Windel und Pilotanzug hindurch wühlen zu müssen. Und das jede Nacht! – Jede Nacht? Der Demenzzirkel sucht unter anderem nach Regelmäßigkeiten im Verhalten von Menschen mit Demenz. Die Blase des Herrn U. ist nämlich nicht dement, sie füllt sich relativ regelmäßig mit den Resten der regelmäßig und vorschriftsgemäß eingenommenen Flüssigkeit. Vielleicht wäre dem Herr U. also schon geholfen, wenn die Nachtwache feststellen könnte, zu welcher Uhrzeit ungefähr der Herr U. neben das Bett pinkelt, um ihn zukünftig rechtzeitig zu wecken und regelmäßig auf die Toilette zu führen.

Regelmäßig nach dem Nachmittagskaffee wird die schwäbische Bewohnerin Frau B., eine ehemalige Hausfrau, schaffig (schwäbisch für arbeitsam, fleissig, unruhig), irgendetwas scheint in ihr den Impuls für rege Betriebsamkeit auszulösen. Allerdings weiss sie aufgrund ihrer Demenz nicht, wie sie diesen Impuls sinnvoll verwerten soll. Sie hat zwar das Gefühl, dringend etwas erledigen zu müssen, weiss aber nicht mehr was. Also greift sie sich ihren Rollator, läuft bruddelnd (schwäbisch für schimpfend) los und lässt sich nicht beruhigen, bis sie endlich leidlich erschöpft wieder auf den Stuhl sinkt. Was war der Auslöser, der Trigger, für dieses Verhalten? Aufgrund der Regelmäßigkeit ist zu vermuten, dass die Tasse Kaffee der Auslöser für die plötzliche Betriebsamkeit von Frau B. ist. Und zwar nicht das Koffein sondern die Handlung als solche, das Kaffeetrinken an sich. Wahrscheinlich ist dieses Verhalten, die unruhige Betriebsamkeit, der Überrest eines Rituals, das in den langjährigen Arbeitsalltag der Hausfrau täglich eingeflochten war: “Jetzt noch in Ruhe eine Tasse Kaffee, dann fange ich an, erst die Küche und danach die Bügelwäsche.” Die Unruhe wäre demnach die Reaktion auf die empfundenen Reize des “Kaffeetrinkens”: der Geruch, der Geschmack, der Wärmeeindruck an der Hand und auf der Zunge versetzen Frau B. in die Verfassung bzw. Kondition, ihrem Tagwerk nachgehen zu wollen – so wie früher. Das Tagwerk aber gibt es nicht mehr, noch die Erinnerung daran. Das irritiert Frau B. zusätzlich und zwingt sie, den erhaltenen Impuls auf andere Weise abzuarbeiten. Wenn Pflege und Therapie das wissen, sind sie auf das Verhalten von Frau B. vorbereitet und können es im Idealfall beruhigend auffangen, indem sie beispielsweise ein wenig leichte Hausarbeit anbieten: Wäsche falten, Tische putzen oder die Vorbereitung des Abendessens.

Ein Demenzzirkel, der sich aus verschiedenen Professionen zusammensetzt, hat bessere Chancen, das Verhalten von Menschen mit Demenz pflegerisch und therapeutisch sinnvoll zu deuten, da er auf einen wesentlich grösseren Erfahrungsschatz und Wissenspool zugreifen kann.

Mitarbeiter berichten während des Zirkels auffällige Änderungen im Verhalten der Bewohner und innerhalb der Gruppen. Gemeinsam wird nach einem Muster im Verhalten gesucht, das sich zu einer Erklärung anbieten würde. Bei Bedarf werden biographische Informationen von den Angehörigen eingeholt, Lösungsansätze werden erarbeitet, bei der nächsten Übergabe evaluiert und gegebenenfalls wieder überarbeitet. Das funktioniert nicht immer mit dem gewünschten Erfolg, trägt aber entscheidend zu einer Sensibilisierung aller Mitarbeiter bei.

Der zeitliche Aufwand der Zirkel bleibt überschaubar. Die Übergaben dauern 30 Minuten und können bei Bedarf auf 45 Minuten verlängert werden.

demode zeitigt drei Ziele:

Entschleunigung der Krankheit durch gezielte Förderung und Erhaltung noch verbliebener kognitiver Ressourcen.

Einbettung der Menschen mit Demenz in ein therapeutisches Setting, welches krankheitsbedingt blinde oder fehlgeleitete Affekte lindernd auffängt, Ängste nimmt und auch während der Demenz ein grösstmögliches Mass an Lebensqualität bereitstellt.

Die Therapie hat sich in ihren Inhalten den verschiedenen Verlaufsstadien der Demenzerkrankungen von deren Beginn bis zum Ende anzupassen.

Menschen mit Demenz in den unterschiedlichen Stadien ihrer Erkrankung haben unterschiedliche Ressourcen, unterschiedliche Selbstkompetenzen und unterschiedliche Interessen. Sie haben somit unterschiedliche therapeutische Bedürfnisse, denen sich die Therapie anzunehmen hat, will sie die oben formulierten Ziele erreichen. Sinnvolle therapeutische Arbeit in diesem Sinne ist möglichst flexibel und individuell zu halten.

Die begleitende Therapie für Menschen mit Demenz ist eine Gruppentherapie. Die Umsetzung der Gruppentherapie folgt zwei allgemeinen Prämissen:

Menschen sind soziale Wesen

Menschen sind tagaktive Wesen (Ausnahmen bestätigen die Regel)

Um die Bedingungen der grösstmöglichen Flexibilität erfüllen zu können, wird Therapie in bestimmte Elemente unterteilt, die darauf abgestimmt sind, unterschiedlichen Menschen in unterschiedlichen Stadien der Demenz den bestmöglichen therapeutischen Input zum bestmöglichen Zeitpunkt zu geben. Therapie wird daher modularisiert. Innerhalb der therapeutischen Matrix erfolgt die Modularisierung vertikal und horizontal.

Alle drei formulierten Ziele implizieren, dass man in der Therapie keine Menschen in unterschiedlichen Stadien der Demenzerkrankung miteinander in den Gruppen vermischen sollte. Die Gruppen sind vertikal zu modularisieren, indem man sie nach dem aktuellen Verlaufszustand der Erkrankung der Gruppenmitglieder zusammen stellt. Die vertikale Modularisierung erfolgt in drei Gruppen: Leichte, mittlere und schwere Demenz. Dies macht die Therapie in einem ersten Schritt passgenauer, da eine Unter- bzw. Überforderung einzelner Gruppenmitglieder vermieden wird, was das Frustrationspotential erheblich minimiert und somit in den Gruppen der Menschen mit leichter und mittlerer Demenz Gruppengrössen von 12-15 Personen erlaubt. Die Gruppen kennzeichnen Gemeinsamkeiten und Unterschiede. Gemeinsam ist allen Gruppen, dass sie:

- von mindestens zwei Mitarbeitern betreut werden, was gewährleistet, dass die Gruppe weiter arbeiten kann, auch wenn ein Mitarbeiter Gruppenmitglieder zur Toilette begleitet.

- verlässlich sind. Alle drei Gruppen finden an 365 Tagen im Jahr statt. Demenz kennt keine Wochenenden und Feiertage. Abgesehen von den therapeutischen Inhalten bleibt der Grundrhythmus des Tagesablaufes immer derselbe. Jeder Tag ist gleich.

Jede der innerhalb der vertikalen Modularisierung erstellten Gruppen hat unterschiedliche therapeutische Bedürfnisse, die sich in unterschiedlichen therapeutischen Angeboten – den therapeutischen Modulen – widerspiegeln. Die Bandbreite der therapeutischen Module ist aufgrund der differenzierten Anforderungen in den Gruppen verhältnismässig gross und reicht von der Förderung der kognitiven Ressourcen bis hin zu den basal stimulierenden Massnahmen des WellCare. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass in der Gruppe der Menschen mit leichter Demenz (Gruppe 1) die differenzierte Förderung, Aktivierung und Erhaltung kognitiver Ressourcen (Bsp.: Gedächtnistraining, Themenbezogene Gesprächs-kreise) und die Stärkung der Alltagskompetenz (Bsp.: Koch- und Backen, Presse- und Literaturgruppe) stark im Vordergrund stehen, während in der Gruppe mit schwerer Demenz (Gruppe 3), fast ausschliesslich mit den sensorischen oder emotionalen Modulen der Deprivationsprophylaxe (Bsp.: Aromatherapie, Massagen, Basale Stimulation, Wohlfühlbäder, Musik, Fühlen, Vorlesen) gearbeitet wird, da die Gruppenmitglieder nicht mehr durch kognitive Konzepte zu erreichen sind, aber unvermindert positiv auf die Stimulation einfacher Reize ansprechen (Berührungen, Wärme, Töne, Gerüche und Farben). Gruppe 2, die Menschen mit mittlerer Demenz, befindet sich in einer Übergangsphase, die kognitiven Inhalte werden einfacher und an die krankheitsbedingt verminderten Ressourcen angeglichen. Die Module haben hier eine mehr „spielerische“ Natur, sie richten sich an das grösstenteils noch erhaltene Langzeitgedächtnis und sind stärker abgestimmt auf noch erinnerte Kindheitserlebnisse (Bsp.: Kinderlieder, Märchenliteratur, Geselligkeit, Spiele, „Damals und Heute“). Gleichzeitig werden schon Module des WellCare eingeschlichen, die den vermehrt leer laufenden Affekten die Spitze nehmen sollen und so schonend für Entspannung und Beruhigung sorgen.

Gruppe 1 arbeitet an sieben Tagen in der Woche mit sechs verschiedenen Programmschwerpunkten. Die Module innerhalb dieser Schwerpunkte werden wöchentlich, monatlich und jahreszeitlich variiert, die Bewohner werden „gefordert“. Eine immer gleiche therapeutische Struktur wird in einem festen Rhythmus mit unterschiedlichen Inhalten “bespielt”. Jeder Tag ist anders.

Gruppe 2 kennt keine festen alternierenden Programmschwerpunkte. Die “spielerischen” Module dienen hier nicht zuletzt der Schaffung eines gemeinschaftlichen Gruppenerlebnisses. Dieses zeitigt einen erwünschten co-therapeutischen Effekt, die Gruppenmitglieder vermitteln und empfangen untereinander auf sehr emotional-basaler und damit eingehend verständlicher Kommunikationsbasis Signale der gegenseitigen Vertrautheit. Die Gruppe an sich stiftet Sicherheit und Geborgenheit. Um diese positiven gruppendynamischen Prozesse anzustossen, wird gemeinschaftlich gesungen, musiziert und getanzt. Erinnerungen werden ausgetauscht und besprochen, sowie einfache Brettspiele angeboten. Die Auswahl und der Einsatz der einzelnen Module obliegt der leitenden Therapeutin, unterstützt wird diese bereits durch WellCare-Module der medizinischen Bademeisterin.

Gruppe 3 ist im eigentlichen Sinne der sozialwissenschaftlichen Begriffsdefinition keine Gruppe mehr, da deren „Mitglieder“ infolge der fortgeschrittenen Demenz ihre Ich-, Sach- und Sozialkompetenz zum ganz überwiegenden Teil bereits verloren haben. Das Hauptaugenmerk liegt hier auf der Schaffung eines emotionalen Gleichgewichtes durch das Setzen grundlegender Reize. Diese sind: Massagen, Bäder, Düfte, Töne, Musik, Lagerung, Licht und Farbe. Wenn auch die positive Wirkung dieser therapeutischen Interventionen auf dem Boden affektiver Empfänglichkeit (Muskeltonus, Puls, Atemfrequenz) objektiv nachgewiesen werden kann, so bleiben sie in erster Linie doch, was sie sind: Brücken in die Nacht, die vom Sender aus sagen sollen: Du bist nicht allein.

Alle Gruppen: Nach dem jeweiligen körperlichen Vermögen der Gruppenmitglieder werden täglich differenzierte Bewegungsspiele/Gymnastik, Spaziergänge und Gehtraining angeboten.

Alle therapeutischen Module, auch die der Gymnastik, sind als Verfahrensanweisungen (demodule) schriftlich definiert und in einem Katalog hinterlegt. Die Module werden im therapeutischen Team laufend hinsichtlich ihrer Praxistauglichkeit überprüft, verändert, erweitert oder verworfen.

Die Gruppen sind in allen Richtungen durchgängig. Im Normalfall durchlaufen die Bewohner die Gruppen von 1 nach 3. Dies geschieht je nach individueller Ausprägung der Demenzerkrankung schneller oder langsamer. Die Gruppen werden von den Therapeutinnen eingeteilt. In der alltäglichen Arbeit ist zu überprüfen, ob die Einteilung als auch die Zusammensetzung der Gruppen passt. Über- oder Unterforderung einzelner Gruppenmitglieder verursachen Stress oder begünstigen das Fortschreiten der Demenz und haben immer einen ungünstigen Einfluss auf das Arbeiten der ganzen Gruppe.

Demenz ist bislang nicht heilbar, bestenfalls lassen sich diese Erkrankungen in ihrem Verlauf medikamentös und/oder therapeutisch entschleunigen.

Die Betreuung von Menschen mit Demenz hat in vielen Pflegeeinrichtungen oft noch keinen besonderen Stellenwert, ist nur sehr schwach ausdifferenziert, wird wolkig auf eine biographiebezogene Pflege reduziert oder besitzt lediglich „Eventcharakter“. Als Beispiele sind hier u. a. zu nennen: Sinnesgarten, Snoezelen, Nachtcafé und Fühlboxen im Stationsflur oder Aufenthaltsraum. Diese Massnahmen sind für sich allein unzureichend, weil nicht umfassend genug. Menschen mit Demenz sind demenzkrank auch wenn es regnet, Schnee liegt oder der Snoezelenraum gerade besetzt ist. Weiter ist ein gestörter Tag-Nachtrhythmus keine gesetzmässige Folge der Erkrankung sondern kann auch Resultat einer Nicht- oder Fehlbeschäftigung tagsüber sein. Sinnvolle Förderung meint auch nicht “Müde-laufen-lassen” in Rundgängen oder langen Fluren. Ein Ziel einer begleitenden Therapie muss es sein, Menschen mit Demenz bis zu ihrem Lebensende in der Sozialität zu halten. Das Hantieren mit Fühlboxen ersetzt keine soziale Interaktion, eben so wie der oft gesteigerte Bewegungsdrang von Menschen mit Demenz nicht selten nur ein Wegrennen vor sich selbst, vor der eigenen diffus als quälend wahrgenommenen eingeschränkten sozialen Kompetenz ist. Jede Eventtherapie kann ein mehr oder weniger sinnvolles Modul innerhalb einer umfassenden begleitenden Therapie sein: Bewegung ist wichtig, sensorisches Erfahren auch – sie ersetzen jedoch kein umfassendes therapeutisches Konzept.

Ein weiteres Kennzeichnen in der bestehenden Dementenbetreuung ist die problematische Durchmischung von Menschen in unterschiedlichen Phasen der Demenzerkrankung in nur einer, meist zu grossen, Gruppe. Wenn Menschen in der ersten Phase der Demenz mit den Krankheitsbildern der späteren Verlaufsstadien konfrontiert werden, kann dies Ängste und Aggressionen auslösen. Ganz zu schweigen davon, dass in einer solchen Gruppe die Mehrzahl der Mitglieder immer entweder unter- oder überfordert ist.

Andere Betreuungskonzepte haben die Spezifizität der therapeutischen Bedürfnisse von Menschen in bestimmten Phasen ihrer Demenz erkannt, bieten aber nur bestimmten Gruppen exklusive therapeutische Inhalte an. Als Beispiel ist hier u. a. die Pflegeoase zu nennen. Ein sehr beeindruckendes Konzept für Menschen im Endstadium der Demenzerkrankung, das aber leider ausser Acht lässt, dass Demenz schon viel früher beginnt und allein schon die schiere Masse der zukünftig zu erwartenden Erkrankten kein mit Sonderpflegesätzen subventioniertes Betreuungsmodell für alle Bedürftigen volkswirtschaftlich garantieren kann.

Demenz ist ein Prozess.

Sozialtherapie hat daher ihr Hauptaugenmerk auf eine Begleitung der Menschen mit Demenz in ihrem Prozess des geistigen Verfalls zu legen.

Menschen mit Demenz in den unterschiedlichen Stadien ihrer Erkrankung haben unterschiedliche Ressourcen, unterschiedliche Selbstkompetenzen und unterschiedliche Interessen. Sie haben somit unterschiedliche therapeutische Bedürfnisse, denen sich die Therapie anzunehmen hat, will sie die oben formulierten Ziele erreichen. Sinnvolle therapeutische Arbeit in diesem Sinne ist möglichst flexibel und individuell zu halten.

Die begleitende Therapie der Menschen mit Demenz zeitigt demzufolge drei Ziele:

Entschleunigung der Krankheit durch gezielte Förderung und Erhaltung noch verbliebener kognitiver Ressourcen.

Einbettung der Menschen mit Demenz in ein spezifisches therapeutisches Setting, welches krankheitsbedingt blinde oder fehlgeleitete Affekte lindernd auffängt, Ängste nimmt und auch während der Demenz ein grösstmögliches Mass an Lebensqualität bereitstellt.

Anpassung der therapeutischen Massnahmen an die unterschiedlichen Verlaufsstadien der Demenz. Die begleitende Therapie ist darauf abzustimmen, unterschiedlichen Menschen in unterschiedlichen Stadien der Demenz den bestmöglichen therapeutischen Input zum bestmöglichen Zeitpunkt zu geben. Therapie ist daher möglichst passgenau zu gestalten.